miércoles, 3 de febrero de 2016

¿Prescripción diferida de antibióticos en pediatría?


La prescripción diferida de antibióticos (PDA) es el acto médico por el cual el facultativo que se enfrenta a un proceso presumiblemente infeccioso desconociendo el origen del mismo, viral o bacteriano, hace delegación al paciente de una prescripción de antibiótico para que él decida usarla, o no, en función de la evolución. 


Veo en las redes sociales romper algunas lanzas en favor de la PDA y desde el mayor de los respetos y bajo mi punto de vista de pediatra preocupado por la excesiva recomendación de ese grupo de medicamentos, con años de lucha en la batalla, no puedo mostrar mi consentimiento.


Parece claro que el nuestro es uno de los países industrializados donde la mala indicación de los antibióticos está más extendida, lo que contribuye, entre otras muchas causas, a incrementar dos indicadores negativos, a saber: las resistencias microbianas a los tratamientos y el gasto sanitario.
De 123rf.com 

Tengo en mente que cuando he visto esa práctica, llevada a cabo en algunas consultas de pediatría privada, me ha parecido no más que una medida de complacencia para los padres que demandaban el consabido antibiótico y a los que es difícil convencer de su ineficacia para el diagnóstico establecido y/o que ese hito supone un dispendio de tiempo, tan valioso en esos centros.




El acto del tratamiento, junto a las correspondientes explicaciones sobre la patología diagnosticada y las connotaciones que la prescripción acarrean, suelen ser los pasos finales de la visita médica, previos a una educada despedida. Ese tratamiento debe ajustarse, en la medida de lo posible, al diagnóstico efectuado en el etapa previa. Desconocer la etiología del proceso no debería ser la puerta abierta a la PDA. El "Llévese usted esta receta de maxicilina y si ve que en dos o tres días no ha mejorado empiece a tomársela" me parece, en mi ámbito y desde la humildad del posible desconocimiento, una mala estrategia.

Por supuesto que en ocasiones desconocemos el causante, virus o bacteria, de la patología presuntamente infecciosa que tenemos delante y es entonces cuando en base a nuestro saber y experiencia y apoyados en el conocimiento de la familia a la que estamos atendiendo valoramos la situación que tenemos delante en ese momento y decidimos, o no, iniciar un tratamiento empírico. Algo que no debería ser excusa para trasladarle esa responsabilidad al paciente 48 horas después en función del devenir de los acontecimientos. Hecho que conlleva, a la par, un implícito cambio de la orientación diagnóstica inicial del profesional.
Como uno se vanagloria de ser un culo inquieto alma inquieta he leído algunos de los artículos publicados al respecto en los que se apunta que las patologías tributarias de esa PDA son las infecciones de vías respiratorias que vemos con más frecuencia en las consultas: faringitis, amigdalitis, bronquitis, otitis...


Entiendo que uno de los signos prínceps para la indicación de esa PDA debe ser la fiebre, junto a otros síntomas concordantes, ya que es poco probable la indicación de antibióticos para cuadros respiratorios cuando está ausente. 

Visto en NYC.
Un dolor de garganta, una tos o una amígdala inflamada sin fiebre en pocas, muy pocas ocasiones, apuntan hacia un tratamiento antimicrobiano. Por ello la emplearé para escenificar mis ejemplos. 
  • Pensemos, sin ir más lejos en una simple gripe, ¿qué pasa cuando esa fiebre (o sintomatología) se prolonga más allá del tercer día porque el propio curso del cuadro clínico es así
  • ¿Qué pasa cuando la fiebre (o sintomatología) no es debida a un cuadro infeccioso?, una enfermedad inflamatoria, sin ir más lejos. 
  • ¿Y cuando el cuadro viral de base se ha complicado con una infección cuyo tratamiento es distinto al prescrito?. 
  • ¿Y en el caso en que la fiebre sea causada por una infección silente cuyo origen no es el pensado y que requiere de un antibiótico totalmente distinto? Una infección de orina en un niño que, a la par, se queja de dolor de garganta -algo tremendamente frecuente en los meses invernales-. 
  • ¿Y si esa fiebre responde a una patología en la que los antimicrobianos están contraindicados que no ha dado la cara todavía?, estoy pensando en las gastroenteritis. 
  • Por no citar infecciones más graves, a menudo, de debut inespecífico cuyo diagnóstico de certeza debe ser realizado con la mayor celeridad y precisión: sepsis, meningitis, bacteriemias ocultas... Cuadros que pueden empeorar y quedar enmascarados por tomas de antibiótico inapropiadas. 
Son, por sacar algunos, ejemplos en los que la PDA estaría mal realizada, llegando, en algunos casos, a comprometer el diagnóstico definitivo y a darle al paciente o a su familia una falsa sensación de seguridad que, al ver la persistencia de la clínica, empieza, como mal menor, con ese tratamiento inapropiado con las consecuencias que le pueda acarrear y retrasando una nueva visita al pediatra que sería lo pertinente.

Los procesos médicos son lo que son, no se está un poco embarazada ni se tiene un principio de neumonía, se está embarazada o no y lo mismo sucede con la neumonía, se tiene o no. Cuando acudes al médico por un proceso catarral y a las 48 horas se te ha complicado con una neumonía ya NO tienes un resfriado, tienes una infección pulmonar y tu médico tiene que volver a visitarte.
   
Pregunto, sigo en mi ignorancia, en esos casos en los que desconocemos la etiología del proceso, ¿no sería más , práctico, honesto y eficaz el "venidme a ver en dos o tres días si veis que la cosa no va mejor" de toda la vida?. A mi, personalmente, me resultaría más fácil volver a visitar a cualquier niño tres días después que explicar a una familia, con el detalle que requiere, los pros y contras de una PDA.


No dudo que el grado de satisfacción del paciente aumente con la PDA tras salir de la consulta con uno de los tangibles más valorados: el antibiótico, pero ese empoderamiento (palabra horrenda, fonéticamente hablando, donde las haya) es una peligrosa arma de doble filo, de los cuales uno, el conocimiento médico, le es ajeno al paciente. Y es que, si como apuntan los estudios, el consumo de antibióticos se consigue disminuir en más del 50% con esa estrategia… ¡Coño! ¡Dios!, lo estamos haciendo mucho peor de lo que imaginaba. 

Para hacer la bibliografía más digerible: 

Stop in the name of love - The Supremes


Para saber más:
  1. Biblioteca Cochrane plus. Delayed antibiotics for respiratory infectionSpurling et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue 4.Art.No:CD004417. DOI: 10.1002/14651858.CD004417.pub4  En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23633320 
  2. Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without apparent source on clinical examinationCurr Opin Pediatr. 2008; 20: 96- 102  
  3. C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández  Fiebre sin foco En: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco.pdf
  4. Prescripción diferida de antibióicos, una oportunidad. ¿La implementamos? En: http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=825
  5. Carles Llor , Silvia Hernández Anadón , Olga Calviño Domínguez , Ana Moragas Moreno Prescripción diferida de antibióticos en España En: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-prescripcion-diferida-antibioticos-espana-13076465
  6. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria: Uso racional de antibióticos y resistencias bacterianas. En: https://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-infecciosa/uso-racional-de-antibioticos-y-resistencias-bacterianas.
  7. ¿Debemos tratar con antibióticos de forma diferida las otitis de los lactantes?

5 comentarios:

  1. Enhorabuena por el post. Podría decir que estoy de acuerdo contigo en todo salvo en un dato que apuntas al final: realmente el consumo de AB se disminuye con las PDA???
    Desde mi humilde puesto de farmacéutica de mostrador, lo que yo contrasto (y ojo que digo contrasto y no percibo) , es que practicamente en el 90-95% de los casos la PDA lleva asociada, la dispensación y toma del mismo. Y no intentes razonar que lo utilicen sólo llegadoel caso porque lel argumento de "me lo ha recetado el médico" es incontestable.
    Saludos
    Virtu

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Doblete de gracias, la primera por tu aportación, la segunda por tus elogios. La verdad, salvo en excepciones puntuales (amigos cercanos y familiares) no empleo ese tipo de prescripción por lo que no tengo ni experiencia, ni sensaciones al respecto, y debo remitirme a lo leído en los artículos citados en la bibliografía que defienden esa tesis. Mi opinión al respecto es que una PDA no empleada por el paciente no deja de ser un diagnóstico erróneo, al igual que la prescripción de antibióticos cuándo estos no son necesarios.
      Un saludo y más gracias.

      Eliminar
  2. Como dijo no se quien, no matan las armas sino aquellos que las empuñan.
    La prescripción diferida nunca puede ir en relación a un "si no mejora" vago, sino en relación a una serie de síntomas objetivos que los padres pueden observar. Por ejemplo, es práctica relativamente extendida y respaldada, el indicar a familias de pacientes con una OMA que no debe recibir antibióticos, eso mismo: no debe darle antibióticos, pero debe comenzar a darle amoxicilina si el dolor es intenso y no se alivia a pesar de los analgésicos, si persiste necesitando analgésicos más de 48-72 horas o si en algún momento la fiebre sube por encima de 39º. En mi experiencia (que no pasa de eso), las familias, al tener que asumir la responsabilidad y consecuencias del empleo del antibiótico, usan de forma bastante prudente la prescripción.
    Pero si se tratase de una familia que no fuese "juiciosa", me temo que no volverá en busca tuya a las 48-72 horas, sino que más bien se dedicara a pasear a su progenie por diversos servicios de urgencia hasta dar con quien le prescriba lo que quiera.
    También he visto lo que refieres es, sin lugar a dudas, una mala prescripción diferida (como lo podría ser la instanténea y sin diferir) en los casos de fiebre sin foco.
    En definitiva, la prescripción diferida, como la instantánea, tiene sus indicaciones y tanto una como la otra se emplean en demasía en cuadros en los que no están indicadas.
    No puedo dejar de darte mi enhorabuena por tu magnifico blog que cito con relativa frecuencia.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

      Eliminar
    2. Antes de proseguir darte las gracias por dedicar tu tiempo a hacer la aportación. Estoy de acuerdo contigo en lo que dices al respecto de las otitis y, por ello date cuenta que he nombrado esa patología al principio del post pero ya no lo he hecho más dado que es una de las patologías en las que la PDA tendría un cierto apoyo científico, a pesar de que lo que indican la mayoría de los protocolos es que en aquellos grupos de edad y condiciones en los que se propugna abstención de tratamiento antibiótico inicial lo que se recomienda és reevaluación por el pediatra a las 48-72 horas. En referencia a la "fiebre sin foco" lo cito en alguno de los ejemplos porque, ¿cuántos pediatras no hemos visto un cuadro febril que aparentemente era una faringitis y ha acabado siendo una meningitis? Sin lugar a dudas prescribir antibióticos ante una fiebre sin foco es una práctica nada recomendable en la que, a parte de conferir una falsa seguridad a la familia, puede enmascarar un proceso subyacente.
      Sigo sin verle demasiadas indicaciones a la PDA, con la salvedad de lo reseñado y, de existirlas, no le veo las ventajas. Una PDA no empleada no deja de ser una orientación diagnóstica inicial errónea y una PDA que deba emplearse justificaría una nueva valoración por el pediatra.
      Gracias sinceras por tus elogios.

      Eliminar

Pon aquí lo que te parezca. A mi, posiblemente, también me parecerá bien.