jueves, 30 de julio de 2015

La Metahemoglobinemia: Nitratos, Zanahorias & la Pitufina:

Hospital de Sant Llàtzer,Terrassa. Siglo pasado.

Si estás ansioso por escuchar la cancioncilla del final puedes hacer click aquí o ir directamente al final.

En una de mis primeras guardias de residente apareció un día el jefe de servicio, solía hacerlo, vivía justo delante del hospital y cuando se aburría se daba un “rulito” por ver como andaba la cosa, especialmente después de la entrada de los nuevos R1. Sigamos: ese día, de charla con él, apareció una mamá asustadísima con su hija en brazos y entre llanto y llanto pudimos oír que exclamó  – ¡Mirad como está!-  Efectivamente estaba rara, la mamá portaba en sus brazos una lactante de no más de seis meses ataviada sólo con el pañal que estaba más azul que La Pitufina.
Ella
Inmediatamente todos los residentes nos pusimos alerta: ¿cardiopatía?, ¿bronquiolitis?, ¿epiglotitis?, ¿insuficiencia respiratoria? Mi jefe se levantó con toda la parsimonia del mundo, se dirigió a la sala de espera donde estaba esa madre desesperada, conversó con ella no más de diez segundos y al regresar me dijo:

        Cuando veas un lactante así de morado y sin dificultad para respirar sólo tienes que hacerle un par de preguntas a la mamá para tener el diagnóstico.
        ¿Cuáles? –dije yo.
        ¿Le ha dado agua de zanahoria o puré de verduras?, ¿cuánto hace que lo preparó?.      Y añadió -Eso es una metahemoglobinemia. Ah! recuerdalo para cuando seas adjunto y quieras impresionar a alguna residente de por vida.

Pasó el tiempo y no vi un cuadro similar hasta unos años después, yo ya era un "apuesto" adjunto de urgencias. Se me presentó una R1, angustiada ella, a comentarme el caso de un lactante que estaba muuuuy azul en la sala de espera.  Esa R1 es la madre de mis hijas…

¿Qué es la metahemoglobinemia?
Como sabemos el oxigeno viaja unido al hierro de la hemoglobina en el interior de los eritrocitos de la sangre. De hecho el oxigeno oxida esa proteína al unirse a ella. La capacidad de la hemoglobina para transportar el oxígeno puede estar mermada en varias circunstancias, una de ellas es la metahemoglobinemia. Esta se produce cuando el hierro es oxidado por cualquier otra sustancia y pasa de estar en su estado ferroso a férrico, con lo que pierde la capacidad de transporte del oxígeno.
Los nitritos, o los nitratos que por reducción dan lugar a nitritos, son sustancias capaces de producir esa oxidación del grupo hemo, colocándose en lugar del oxígeno en la hemoglobina y convirtiendo la molécula en una sustancia incapaz de transportar oxígeno. La sangre, carente de oxígeno, toma ese color azulado que tiñe la piel del bebé y que llama tanto la atención que denominamos cianosis.
Los eritrocitos, debido a su función en el organismo y a su continuo recorrido, están continuamente expuestos a un estrés oxidativo por lo que tienen sus propios mecanismos enzimáticos antioxidantes compensadores, como son el sistema de la reductasa del citocromo B5 y la metahemoglobina reductasa.

¿Quién sufre esa metahemoglobinemia por ingesta de nitratos?
En los lactantes hay dos factores que favorecen que esos mecanismos de defensa sean algo deficitarios: el sistema de la metahemoglobina reductasa que a esa edad está inmaduro con lo que su eficacia es parcial, a lo que se le añade el hecho de tener un pH gástrico relativamente elevado que favorece el sobrecrecimiento bacteriano dando lugar a una mayor tasa de transformación de nitratos en nitritos.
La ingesta de alimentos que contienen nitratos en un porcentaje relativamente elevado en su composición, a saberse: acelgas, espinacas, zanahorias y las borrajas (incorporadas recientemente al listado), por parte de bebés -con las limitaciones apuntadas- es lo que daría lugar al fenómeno de conversión de la hemoglobina a metahemoglobina y a la consecuente tinción azul.
Ahora bien, el principal factor que induce a la metahemoglobinemia en nuestro medio no es tanto la propia ingesta de hortalizas con altos contenidos en nitratos, como la mala conservación de los mismos y el tiempo entre su preparación y la toma que induce a que papillas o zumos que los contengan trasformen de manera espontanea esos nitratos en nitritos y penetren en el organismo del bebé ya en su forma tóxica.


Personalmente nunca he visto una metahemoglobinemia causada por una excesiva ingesta de hortalizas “hipernitrogenadas” si no ha existido paralelamente una mala conservación del preparado. He visto algunas más por papillas preparadas el día anterior. Pero nunca he vuelto a aconsejar en este sentido a ninguna otra residente.

Para saber más:
  • Espinacas, acelgas y borrajas: ¿por qué limitar su consumo en bebés? Por J. Basulto, artículo que me ha inspirado esta entrada.
  • Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños Por M. Seguí, articulo que creo se la inspiró a él.
  • -      A. Martinez,  F. Sanchez-Valverde,  F. Gil, y N. Clerigue´,  E. Aznal,  V. Etayo, z I. Vitoria, and § M. Oscoz. Methemoglobinemia Induced By Vegetable Intake in Infants in Northern Spain. JPGN Volume 56, Number 5, May 2013. 573-77.
  • -      Tamme T, Reinik M, Pussa T, et al. Dynamics of nitrate and nitrite content during storage of home-made and small-scale industrially produced raw vegetable juices and their dietary intake. Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess 2010;27:487–95
  • -      Chung JC, Chou SS, Hwang DF. Changes in nitrate and nitrite content of four vegetables during storage at refrigerated and ambient temperatures. Food Addit Contam 2004;21:317–22.
  • -      M. Herranz, N. Clerigué. ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1: 209-23
  • -      Sanchez-Echaniz J, Benito-Fernandez J, Mintegui-Raso S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 2001; 107: 1024-1028.
  • -      Dusdieker Lb, Getchell Jp, Liarakos Tm, Hausler Wj, Dungy Ci. Nitrate in baby foods. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 490-494.
  • -      Y. Laporta Báez, M. Goñi Zaballo, A. Pérez Ferrer, M.A. Palomero Rodríguez, B. Suso, J. García Fernández. Metahemoglobinemia asociada a la ingesta de acelgas. An Pediatr.2008;69:191-2 - Vol. 69 Núm.2 DOI: 10.1157/13124908
  • -      A. Gómez Lumbreras, L. Solaz Morenoa, S. del Villar Rubín. Intoxicación por puré de acelgas. An Pediatr.2008;69:290-1 - Vol. 69 Núm.3 DOI: 10.1157/13125932
  • -   J. Basulto, M. Manera y E. Baladía. Ingesta dietética de nitratos en bebés y niños españoles y riesgo de metahemoglobinemia. 

    Rev Pediatr Aten Primaria vol.16 no.61 Madrid mar. 2014


 Aquí le coloco esta:

The Rollig Stones - Streets of Love 
La última vez que oí esta canción en directo tuve la suerte de hacerlo en l'Estadi Olimpic al lado de Juli Solercofundador del Bulli y entusiasta de la música y a quien culpo de haberme iniciado en ella. Sirva esta entrada para rendirle tributo. 



viernes, 24 de julio de 2015

Una cita en Alimentólicos* Anónimos. ¿Qué debe comer un niño? (Part. I)

Condado de Rainsville, Alabama. Noviembre de 2014.
Esta historia está basada en hechos ficticios. Todo parecido con la realidad es realidad pura.











Caía el sol en una de esas tardes claras y luminosas del otoño de Alabama dando luz con uno de sus últimos destellos a aquel mugriento cartel que coronaba la puerta:  “ALIMENTóLICOS* ANóNIMOS”

Tragó saliva, atusó su cabello intentando solventar lo que ya no tenía arreglo y cruzó el umbral. Al fondo del pasillo, en una sala, oyó voces, se dirigió a ella. Al entrar se hizo el silencio. Notó como todas las miradas se fijaban en ella, respiró profundamente, dos, tres veces y se encaminó a la única silla vacía que alcanzó a ver. Volvió a respirar con fuerza, sintiendo como ese ambiente cargado empastaba sus cuerdas vocales.

             - Me llamo Sussy Jane y soy… Alimentólica* – susurró, con la última chispa de fuerza que su agitación le permitió.
             - Oooooh! – exclamaron todos los presentes fundiendo esa exclamación con unos complacientes aplausos.
             - Sí –dijo, retomando su discurso, ahora con más fuerza- lo he hecho, les he estado dando galletas a mis hijos durante años – añadió, aumentando la potencia e intensidad de sus aseveraciones- les he dado galletas, ¡muchas! En el desayuno, para llevar a la escuela, en la merienda, después de la cena… El día de acción de gracias, en Halloween, por año nuevo y hasta en St. Patrick’s –gritó desgañitándose- Y no sólo galletas... bollos, chips, zumos y cantidades ingentes de embutido...

Bajó su mirada sintiendo como esos gritos iban dando paso a sollozos que apagaban su voz. Todos los silencios se le encaraban…

              - Veréis, amamanté a mis gemelos hasta más allá de los dos años de vida tal y como me dijeron mi pediatra y la enfermera. Seguí sus consejos para la introducción de los alimentos. Pesé y medí escrupulosamente las cantidades. Sólo les di aquello que recomendaban y evité lo prohibido.
             -  Ahora ya pueden comer de todo –me dijeron una vez superado el año.
             - ¿Cómo? –pregunté-. ¿De todo?
             - Pues eso…  sí, de todo. Lo mismo que coméis en casa.
En aquel momento eso me alegró, ¡Qué fácil!, pensé. Pero a medida que pasaban los días, las semanas, los meses me percaté de que eso era complicadísimo. Los niños cada vez tenían más poder de decisión, comían de lo que les gustaba y rechazaban lo que no les apetecía o las cosas nuevas que les daba a probar. Cada vez estaba más limitada su dieta. Intentaba que comieran “sano”, ¡lo juro!, pero no había manera. Además, al ser dos cada uno tiene sus gustos… Volví a preguntar a su equipo de pediatría y poco me aclararon. Fui a una consulta privada, mucha charla, pero no resolvieron mis dudas. Miré en revistas y páginas web de dietistas: todo cifras, números y porcentajes, poco práctico y, a fin de cuentas, no me decían lo que yo necesitaba saber. Mi madre opinaba, la suegra metía baza, una cuñada me liaba… yo cada vez me sentía más impotente a la par que mis niños cada vez comían más galletas…
(to be continued)


¿QUÉ DEBE COMER UN NIÑO? (part I)

Hasta aquí la desesperación de nuestra querida Sussy Jane en un intento por alimentar de manera adecuada a sus retoños a modo de introducción. Desesperación por otro lado comprensible ya que, a pesar de haberse volcado litros de tinta (de la Pelikan® o virtual), las guías prácticas y consensuadas del tema brillan por su ausencia. Durante los últimos años han pasado por mis manos multitud de ellas, la mayoría poco útiles, algunas dogmáticas en exceso, otras demasiado genéricas o llegando a niveles de concreción que las hacen inaceptables. Muchas desfasadas ya en el momento de su publicación. Y otras auspiciadas por intereses comerciales que las hacen poco creíbles.

Por qué, realmente, ¿Qué sabemos los pediatras de nutrición infantil?. Pues la verdad es que cada uno de nosotros sabe lo que le interesa aprender. La formación en ese terreno durante el periodo de residencia es escasa. Manejamos una cápsula de biopsia gástrica de Crosby mejor que un escolar su yo-yo y recordamos con precisión la mutación del gen TP53 en el síndrome de Li Fraumeni, pero somos incapaces de informar con certeza de lo que debe desayunar un niño de cuatro años.

Sabemos las calorías exactas que debería ingerir al día, los porcentajes destinados a cada una de las comidas, la composición de todos los alimentos, su ubicación en la pirámide nutricional, los N-3 LCPUFA que deben recibir, y hemos revisado los papers de la ESPGHAN varias veces. A día de hoy hay 381.000 resultados en Google a la entrada “alimentación infantil” muchos de ellos de fuentes fiables, pero cuando una mamá nos pregunta que le debería dar de merendar a su hija de 7 años, por ejemplo, se nos queda una cara de póker que ni al farol sabemos jugar. Las familias acaban defendiéndose como pueden viéndose abocadas, muchas de ellas, a ser víctimas del alimentolismo ilustrado** .

Personalmente creo que eso se debe a varios factores que, sin citar la consabida falta de tiempo, enumero:
  1.          La casi ausencia de formación, a la que ya he hecho referencia.
  2.          Un gran número de conocimientos teóricos mal traducidos a la práctica cotidiana y diaria.
  3.          Obviar, a menudo, que, al igual que hemos asumido que cada niño es un mundo, debemos ir incorporando en nuestro pensamiento que cada uno de esos mundos tiene su propia dieta. La alimentación infantil no es algo que se pueda explicar en dos minutos con el apoyo de un folio en el que, de manera estándar, están anotadas ciertas indicaciones genéricas.
  4.       La presión ejercida por el "entorno" más cercano del niño ante el miedo de que éste esté mal alimentado. Siempre he creído que en esto tiene bastante que ver el hecho de que no hace más de varias décadas en España se pasaba hambre y existían patologías relacionadas con la malnutrición. Todo eso contribuyó a crear, en su momento, una "cultura popular de la alimentación de subsistencia" adaptada a unas necesidades y donde la proteína animal era un bien escaso y preciado que, a pesar de los cambios sociales, se ha transmitido de padres a hijos (especialmente de madres a hijas) y sigue vigente en la actualidad.
  5.       El Acoso, con mayúscula, a que se ven sometidos los niños, sus familiares, sus pediatras, sus farmacéuticos, sus vecinos, sus tíos y sus todo por parte de las empresas de productos alimenticios que, a golpe de maestros del marketing, nos inundan con campañas publicitarias con una única finalidad: ganar más dinero, perdón: ganar más aun.     

La alimentación del niño es un pacto tripartito entre el equipo de pediatría, que aporta sus conocimientos y experiencia, la familia, que aporta sus hábitos, ganas de aprender y el cariño y, frecuentemente olvidado, el propio niño que “aporta” sus gustos, sus variabilidades, sus neofobias, su cronograma, sus intereses, sus distracciones, y gran parte de todo su mundo. Ese niño que cuando se da cuenta de que la preocupación familiar gira en torno a lo que él come es capaz de mantener sus maxilares sellados a cualquier precio obteniendo, a cambio, la recompensa de saberse en boca de toda la familia constantemente. El mismo niño que cuando ve salir a la mamá con el plato de la cena frunce el ceño y cambia su alegría por tristeza sabiendo que en la próxima hora se va a proyectar otro capítulo de esa gran serie de éxito continuo llamada “Mi niño no me come”. 
Aprovecho para decir que ese taburete de tres patas lo reconvertiría gustoso en mesa de brasero de cuatro incluyendo, si se prestan, a los dietistas en la medicina pública, quienes con su ciencia lo convertirían en más estable y cálido.

Tenemos que reinventarnos en este sentido, hacer la conversión de esos conocimientos teóricos en “trozos de pollo por semana”, “yogures al día” o “piezas de fruta en el recreo”. Debemos aprender a enseñar cómo alimentar  a los niños más allá de en cantidad y/o calidad. Debemos enseñar cómo conseguir que les guste comer, diversificar, a que ellos sepan lo que les conviene y lo que no. A que no vean en la hora de la comida un rato de sufrimiento, persecución y chantaje sino un rato de diversión, entretenimiento y placer. Debemos enseñar a los padres a interpretar los gustos de sus hijos y a que entiendan que la acelga que hoy no coma las tomará mañana en forma de lechuga.Y, a la postre, enseñar a comer a los padres para que los hijos vean en ellos su modelo. Y, como se ha intentado en ocasiones, educar a los niños para que estos eduquen a sus familias. Uno de los beneficios que le estamos observando en nuestro programa Infadimed del que otro día os hablaré.

Reconozco, con mi mano derecha en el pecho, a la altura del corazón y la izquierda sobre los Position Statements de la NASPGHAN que en mi quehacer diario hay multitud de lagunas sobre todo eso. Es por ello que, a modo de penitencia y en muestra de mi compungida esencia, la próxima semana empezaré a publicar una serie de post en la que intentaré hacer los deberes sobre lo que debe comer un niño cada día. Y desde aquí invito a quien quiera colaborar, corregir, aumentar y/o emborronar lo que yo publique para intentar, de una vez por todas, hacer un esbozo de guía de alimentación que cuente con la participación de pediatras, enfermería pediátrica, dietistas-nutricionistas, técnicos en alimentación, psicólogos, cocineros y cualquier persona que se sienta implicada y tenga la predisposición a hacrelo.

*Alimentólico: Dícese de aquella persona que cae, con voluntariedad o sin ella, en la manía de alimentarse de manera inadecuada consciente o inconscientemente.
** Alimentolismo Ilustrado: Movimiento que aboga por el gobierno alimenticio de los alimentólicos en su máxima expresion.


La musiquilla  no podía ser otra:


Lynyrd Skynyrd- Sweet Home Alabama


jueves, 16 de julio de 2015

El Jurassic Park de la AEP

Antecedentes históricos
Nuestra aventura comienza cuando un grupo de  Dietistas-Nutricionistas (DN) de nuestro país, encabezados en última instancia por Julio Basulto (chapeau) muestran su rechazo/disconformidad a que las galletas Dinosaurus® (Artiach) incluyan en su packaging una etiqueta/sello en el que se lee “en colaboración con la Asociación Española de Pediatría”, junto a la que aparece el logo de la misma.
A partir de ahí montones de tuits y declaraciones radiofónicas por parte de ambos lados (¿o debería decir frentes?), Antonio Nieto, vicepresidente de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y Julio Basulto (chapeau again) en representación propia y de los DNs

Empieza la acción
·         Por ningunear a los Dietistas-Nutricionistas implicados en el asunto en especial (y a todos en general), por decir explícitamente expresiones malsonantes a Julio Basulto (Bocadegansomaniqueista), por empecinarse en no pedir la retirada del logo de la caja de las famosas galletitas, por explicarse en términos poco concretos y por mostrar poco dominio de la situación…. El jurado del Dino’s Awards se complace en otorgarle el Dinosaurio de Oro y mención especial al Sr. Nieto, vicepresidente de la AEP.
·         Por meternos  a todos en el mismo saco, por arremeter indirectamente contra el colectivo pediatra, por confundir la verdadera “concesión” de la AEP a la empresa Artiach con lo que esta ha empleado en su web a modo publicitario y por ser pelín cansinos con el tema… El jurado de Dino’s Awards se complace en entregar el Dinosaurio de Plata a los DNs tuiteros.
·         Porqué le van a dar de leches por todos los lados ya que en lugar de optar por una postura diplomática e intentar quedar bien con todos ha repartido a diestro y siniestro, el jurado se complace en otorgarle el Dino de hojalata a un servidor que aprovecha para agradecer a familiares y amigos el apoyo prestado y para decir, de paso, que no se siente representado en absoluto en este tema por el portavoz de la AEP.

Plas, plas, plas, gracias y fin del acto.

Eh! Le añado cancioncilla: 

 The Allman Brothers - Jessica

A fin de cuentas ellos también eran unos monstruos.

lunes, 13 de julio de 2015

INFORMACIÓN PARA UN USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA

Información para padres.
Redactado por los miembros de Calidad y Uso seguro del medicamento de los equipos de pediatría de L'Alt Penedès y del Garraf: Anna Gatell, Alma Alaminos y Pepe Serrano

Es importante tener presente una serie de cuestiones en cuanto al uso de los medicamentos en pediatría:

Los niños no son adultos en miniatura y por lo tanto no todos los medicamentos se pueden administrar ajustándolos al peso. Los niños tienen características diferentes a los adultos en su respuesta a los medicamentos.
Es importante el riesgo de intoxicación por medicamentos en la infancia. En caso de ingestión accidental hay que llevar al niño a urgencias junto con el producto.
En el caso de los adolescentes, se producen en esta etapa muchos cambios fisiológicos que hacen que las dosis de los medicamentos no sean similares a la de los niños pero tampoco a la de los adultos.
ALGUNAS DEFINICIONES:

REACCIONES ADVERSAS: cualquier efecto nocivo, no deseado, no intencional, de un medicamento que aparece a dosis utilizadas en humanos con fines profilácticas, diagnósticas o terapéuticas.
EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOSO: cualquier daño resultante de la administración de un medicamento (incluye los efectos adversos derivados de errores de administración).
NOMBRE DE LOS FÁRMACOS: Los fármacos pueden tener varios nombres: Genéricos o marcas comerciales. El Nombre Genérico es un medicamento del la patente del principio activo ya ha caducado, por lo que su precio de mercado no está recargado con el porcentaje destinado a los gastos de investigación y desarrollo. Los laboratorios que lo comercializan deben demostrar que el principio activo que ponen a la venta es el mismo que el que comercializó el laboratorio original e identificarlo añadiendo al nombre las letras EFG (especialidad farmacéutica genérica). Ejemplo Paracetamol EFG.
QUÉ ES Y PARA QUE SIRVE EL PROSPECTO:

El prospecto es el documento dirigido al consumidor en el que se recogen los datos más importantes del fármaco. Habitualmente contiene este apartados:

COMPOSICIÓN: En este apartado se detalla los principios activos del fármaco así como toda la lista de excipientes. Hay personas que pueden presentar alergias a algunos de estos excipientes.
INDICACIÓN: Es la lista de enfermedades que puede tratar el fármaco.
POSOLOGIA: Indica la dosis o la cantidad de medicamento que se debe administrar en cada toma. La posología se puede especificar por grupo de edad (niños, adultos o ancianos) o por peso. En este apartado, se señala también la dosis máxima que se puede consumir por día.
CONTRAINDICACIONES: Son los casos especiales en que no se puede tomar un medicamento (pe ejemplo: embarazo o lactancia).
PRECAUCIONES: Son las situaciones en las que el fármaco se debe utilizar con más cuidado, o los casos en que hay que consultar al médico antes de continuar tomando el medicamento (por ejemplo, cuando aparece fiebre, inflamación, etc.).
EFECTOS SECUNDARIOS. El prospecto se indica claramente cuáles de estos efectos no deseados son leves y desaparecen sin tomar ninguna medida y cuáles pueden suponer un riesgo para la salud y ser, por tanto, motivo de consulta al equipo de salud.
INTERACCIONES: Los fármacos son sustancias que pueden ver afectada su eficacia o incluso aumentar su toxicidad por la ingestión de otros fármacos, substancias o incluso plantas. Es importante explicar antes de la prescripción al médico todo lo que se toma.
CONSERVACIÓN Y CADUCIDAD. El fabricante sólo garantiza la eficacia del medicamento si está conservado en las condiciones que explicita el laboratorio. No hacerlo conlleva pérdida de la eficacia, acorta la caducidad o dar lugar a pérdida de seguridad.
CONSEJOS PARA DAR ANTIBIÓTICO LOS NIÑOS

Los antibióticos se utilizan para tratar infecciones causadas por bacterias. Se pueden utilizar como tratamiento de corta o larga duración, según si el problema es agudo (ha empezado de golpe) o crónico (problema continuo).
Para que los antibióticos hagan efecto, se deben tomar correctamente. Siga estas sugerencias para obtener los mejores resultados:
Pregunte si le pueden recetar un antibiótico que su hijo sólo tenga que tomar una o dos veces al día.
Pregunte si ha de dar el antibiótico durante las comidas o espaciado a lo largo del día.
Pregunte si su hijo debe dejar de comer ciertos alimentos mientras toma el antibiótico.
Asegúrese de que su hijo se tome el medicamento como se le ha recetado cuando está en la escuela o en otra casa. Envíe una nota al maestro o a otro adulto responsable.
Guarde el antibiótico correctamente.
Mida cuidadosamente las dosis líquidas.
Asegúrese de que su hijo termine todo el ciclo del antibiótico.
La mayoría de los niños pueden tomar antibióticos sin problemas, pero a veces aparecen efectos secundarios. Llame al médico o la enfermera si su hijo tiene alguno de estos síntomas:
-Problemas digestivos, incluidos vómito y diarrea
-Erupciones en la piel u ojos hinchados
-Infecciones Por hongos
-En Casos raros, una reacción alérgica puede provocar problemas de respiración que requieren atención médica inmediata.

Dé instrucciones en la escuela o la guardería de su hijo sobre cómo debe tomar el medicamento.

jueves, 9 de julio de 2015

La leyenda del Dios Papagayo, la tribu Chamacoco y la evidencia científica.

Durante mi estancia en la Reserva Indígena Kadiwéu  tuve la ocasión de convivir una temporada con los Chamacoco, un poblado indígena al borde de la extinción, en lucha por los derechos humanos de los pueblos indígenas. Me contaron una leyenda curiosa de la que os quiero hacer partícipes que es, más o menos, algo así:


“Hace muchos años, antes de que el hombre blanco visitase nuestras tierras tuvimos un poderoso rey que gobernaba todas las tribus bañadas por el Gran Río Serpiente (Amazonas)  y que nos protegía, Kadiweuray era su nombre. Llegado el momento de ceder el trono a uno de sus dos hijos los reunió en el Sumo Consejo Tribal y decretó que aquél que fuera el primero en avistar el Gran Dios Papagayo de la selva y pudiese probarlo sería su digno sucesor. Konzehet, el mayor de los hijos partió en busca del mágico animal, fue presa del hambre, la sed, los animales salvajes y todas las penurias posibles, después de varios meses volvió al poblado para confesar su fracaso. Era el turno de Jeywo, el pequeño de los hermanos, éste, sabedor de la inexistencia del mitológico animal por voz del hechicero de la tribu y deseoso del trono, pasó un tiempo en el poblado vecino después del cual volvió montando una gran algarabía por haber descubierto al papagayo. Fue tal el ímpetu y el jolgorio con el que contó su hazaña que nadie recabó en pedirle pruebas de la misma. Tras la muerte de Kadiweray subió al trono Jeywo, el hijo mentiroso y durante su nefasto y poco ecuánime gobierno todas las tribus bajo su dominio empezaron a segregarse y a diezmarse abocándose a la extinción”

Una entrañable historia, posiblemente con algo de realidad, para enseñarnos que en ocasiones darle mucha prensa a las cosas acaba por convertirlas en veraces y eso no es así (@CrisPedrocheFan) o no debería serlo.

Para evitar eso, y algún que otro desaguisado, nació en el mundo de la medicina la evidencia científica. Veamos, de momento, algunos ejemplos en lo que NO entra en juego esa evidencia científica y en los que, paradójicamente, se apoyan demasiadas creencias.

·         # Alardear de algo repetidamente sin bases sólidas para su demostración, como nuestro querido amigo Jeywo. Regresó a la tribu y nadie se preocupó de verificar sus afirmaciones. Todo debe ser comprobado, verificado y supervisado, sin método no hay ciencia.

·         # “La persona que descubrió la penicilina ahora se echa atrás”. Leo, en ocasiones, que detractores de un tema ofrecen como prueba sobrada de la inconsistencia de ese tema el hecho de que uno de sus principales impulsores se eche atrás. Todos tenemos derecho a cambiar nuestros puntos de vista, pero por más que Fleming actualmente negase la utilidad de la penicilina nadie le creería. Obvio, ¿verdad? Aquellos avances sólida y científicamente demostrados sólo pueden ser rebatidos por argumentos y evidencias de su misma solidez.

·         # “A una amiga le funcionó y otra me dijo que le iba muy bien”. Por más que alguien nos recomiende algo con todo el cariño del mundo no significa que a nosotros nos vaya a funcionar. La evidencia científica tiene uno de sus pilares en bases muestrales representativas a las que se aplican las pruebas estadísticas adecuadas. El “boca a boca” puede funcionar en una reanimación cardiopulmonar, pero no en la difusión adecuada de conocimientos. La experiencia personal no es más que eso, no puede garantizar éxitos ni generalizar resultados.

·         # “Hay un grupo en Internet muy documentado al respecto”. Uno de los problemas básicos de la red es que no sabemos exactamente de las fuentes que bebemos y cuál es su grado de veracidad. Debemos dejarnos asesorar por los profesionales para saber de donde debemos extraer la documentación de manera fiable y cierta y de ahí sacar nuestras conclusiones.

·         # “Cada vez se lleva más”. Las tendencias, pasajeras o no, no tienen ninguna base científica cierta. Incluso en el propio mundo de la medicina somos, en ocasiones, víctimas de “modas” en distintos sentidos de las que se debe de huir.

·         # “Si tanta gente lo dice por algo será”. Repetir mil veces una cosa no la convierte en realidad. Ni el que muchas personas hagan algo equivocado o erróneo le da validez alguna. Por más que miles de personas lancen sillas por una pendiente ninguna de ellas conseguirá que se deslice como si fuera una rueda.

·         # “He visto en Facebook que el Gran Tribunal de la Corte Suprema de Minessota ha condenado al medicamento Cansinol Complex ® por contener sustancias cancerígenas en su composición “. Se ven con frecuencia post de este tipo en las diferentes redes sociales. Pero antes de dejar de tomar Cansinol Complex® de por vida o, lo que es peor, empezar a difundir la noticia, deberíamos asegurarnos de la certeza de lo que se dice, que a la postré será lo que digamos nosotros. La mayor parte de las redes sociales contienen información falaz de ese tipo. ¿Existe el Gran Tribunal de la Corte Suprema de Minessota? ¿Qué funciones tiene? ¿Contiene Cansinol Complex® esa sustancia? ¿Por qué es cancerígena? ¿…? Hasta que no tengamos respuesta a esas preguntas, cosa que probablemente no lleguemos a obtener jamás no le deberíamos dar ninguna consideración a la “noticia” si no tenemos más fuentes de contraste.

·         # “Hay un trabajo científico muy importante que contradice todo lo dicho hasta ahora”. Insisto, una de las bases de la evidencia son las muestras. Cuanto más amplia sea una muestra más evidencia tendremos. Cuantas más muestras de trabajos obtengamos más conclusiones sacaremos. Un artículo científico puede ser sensacional, pero sin el apoyo de posteriores estudios que confirmen sus datos carece de validez.

.          # "Eso se viene haciendo asi de toda la vida". Precisamente por eso ya va siendo hora de irse adaptando a los cambios. Hace tiempo que dejamos de caminar a cuatro patas y de cazar para alimentarnos. La evolución en la medicina, al igual que en cualquier ciencia, es la base del desarrollo. Debemos adaptarnos a las nuevas pautas contrastadas que constante y afortunadamente van apareciendo.

.           # "Un hijo de Paco se tomó eso y al día siguiente estaba fatal" Que una cosa siga correlativamente en el tiempo a otra no significa que la primera sea la causa o el desencadenante. Correlación no indica causalidad. Si merendamos galletas y al salir a la calle nos atropella el autobús no podemos concluir que merendar galletas hace que los autobuses se nos echen encima. De la misma manera si ingerimos un medicamento o nos administran una vacuna NO todo lo que nos pase a partir de ese momento será achacable a esa sustancia.

Hasta aquí una pequeña colección de los tópicos más corrientes que a modo de etiquetas debemos ir eliminando de nuestro ideario “científico” para evitar caer en errores.

Aclaración añadida de última hora: Kadiweuray, Konzehet y Jeywo son miembros ficticios de una leyenda que me he inventado esta misma mañana. Pese a haber viajado bastante no he pisado la Reserva Indígena Kadiwéu en mi vida.Todos los personajes citados son producto de la ficción, cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.


Moraleja: no creas más que en aquello que puedas demostrar que es cierto.



martes, 7 de julio de 2015

La amoxicilina ya no es "cada 8 horas"

-          “Tanta insistencia en pedirme la receta de la Amoxi, total para que se olviden de dársela. ¿Y ahora qué? ¿Cómo le cuadro ahora las ocho horas? - Me comenta una mami enervada al salir del casal de verano.
-          “No pasa nada… No pasa nadaaaaaaaaaa.”
Efectivamente, no pasa nada. De unos años a aquí las guías terapéuticas han ido adaptándose a la evidencia de que la amoxicilna pautada dos veces al día es igual de eficaz que la clásica pauta de “cada 8 horas” en la mayor parte de casos de amigdalitis y otitis media. La reconversión de dosis es tan fácil como dividir la cantidad total diaria del medicamento en dos tomas en lugar de en las tres habituales. Pero siempre deberías preguntarle a tu pediatra si se puede hacer ya que:
o   Dependiendo de la patología no siempre es posible ni tan sencillo, y
o   Está feo saltarse las indicaciones de tu pediatra a la brava.
Para lo que sí nos habilita eso es para poder darle esa dosis que ha quedado olvidada, sea la hora que sea, y zanjar el problema.
Es curioso que algo que está ya sobradamente demostrado que funciona y siendo una innovación que facilita considerablemente la toma de la medicación y la adherencia a la misma no se haya incorporado a la práctica diaria de la totalidad de los pediatras y, a la vez, sea desconocido por gran parte de la población.
Sin ir más lejos la calculadora de dosis que tenemos instalada en nuestro programa informático eCAP, sigue dando los resultados de las dosis de la amoxicilna en formato de “cada 8 horas”.
Para los que tienen ansia de saber más:










viernes, 3 de julio de 2015

La telemedicina vista por el sindicato Metges de Catalunya

Cuatro ideas recogidas en la charla sobre Telemedicina y visitas no presenciales en la sede del Sindicato Metges de Catalunya el 30/06
  • La implantación de visitas no presenciales no ha disminuido la cantidad de visitas presenciales.
  • La visita no presencial es un acto médico que requiere tiempo. Hay que reclamar ese tiempo a quien corresponda en cada centro.
  • Es necesario definir circuitos para las visitas no presenciales. No es recomendable que sea un administrativo quien decida cuando una visita es no presencial.
  • Se deben establecer protocolos para este tipo de actuaciones, básicos para su mejor desarrollo y como apoyo en implicaciones legales.
  • Hay poca jurisprudencia en las visitas no presenciales tipo teleconsultas. Es poco recomendable hacer diagnósticos o pautar tratamientos, mejor dar opiniones: "podría tratarse de" y "recomiendo que".

miércoles, 1 de julio de 2015

Mi ferretero y la vacuna del papiloma

-          ¡Joder! Se me ha vuelto a escoñar la puta tuerca del baño...  ¡Ala! ¡Todo perdido de agua!
Hartito de cambiar la dichosa tuerca una y otra vez opto por ir a mi ferretero de confianza a ver qué solución le ve al tema.
-         -  Está claro. Esas tuercas de baja calidad que compras en los súpers no valen para nada –dice Marc- mira, coge esta con paso de rosca de 6/3,2 que tiene una aleación de cromoli y está bañada en titanio y kevlar, con esto no tendrás problemas –añade mientras saca una tuerca de una caja donde las hay a miles-
-          - ¿Qué te debo?
-          - Uno con setenta
-          - Caray con la tuerca de los…

Y es en ese preciso instante cuando se me empiezan a agitar algunas neuronas:

-          ¿Y si Marc me quiere endosar esa tuerca porqué el comercial le da un bonus? No, no, imposible. Es mi ferretero de confianza, siempre resuelve mis dudas. Está un poco por la “pela”, pero es honesto.

-          ¿Pero… la tuerca la fabrican para quedarse con mi dinero? Sí, claro, la tuerca es de Ferrallados Gómez, una afamada marca que fabrica, vende y distribuye para ganar dinero. Nadie ha dicho que sea una ONG, pero su prestigio y calidad están fuera de toda duda.

-          Un día oí un comentario sobre un hombre que compró una tuerca de cromoli y al salir a la calle le cayó una maceta en la cabeza ¿Atraerán esas tuercas las macetas? Vaya tontería, le cayó la maceta porqué pasaba por debajo cuando se desprendió. Poco tiene eso que ver con las tuercas que llevaba en su bolsillo.

-          Ahora que recuerdo: leí no hace mucho en la prensa local que este tipo de material obstruye las tuberías y causa más problemas de los que resuelve, pero… ¿si Marc me lo ha recomendado por algo será, no?

-          Tengo en mente una vez que vino un fontanero a casa, me cambió la dichosa tuerca y en su lugar me puso una de madera –mucho más eco, me dijo- me cobró un ojo de la cara y la puta tuerca eco duró dos días.

-          He mirado en Internet y en tustuercasamigas.com dicen que las mejores son las suyas, aprietan menos y dañan menos las tuberías, pero, claro, no te aseguran que esté libre de fugas. ¡Vaya chorrada! ¡Precisamente lo que yo quiero es que no haya fugas!

-          Un señor dijo un día en la TV que esas tuercas no sirven para nada, que mejor poner un chicle de papaya usado por la masticación de un camello hembra bereber del desierto del Gobi da mucho mejor resultado… Vaya tontería, no? De ser eso cierto estarían todos los ferreteros y lampistas del mundo equivocados o dedicándose a la crianza de camellos de esos, desde luego eso no tiene ningún sentido…

Total, le pago a Marc lo que valen esas tuercas y me voy a casa dispuesto a cambiarlas. Y me pregunto: Si es tan fácil dejarte asesorar por quien entiende en algunos temas por qué se hace tan difícil en otras ocasiones.
Como pediatra estoy a favor de la vacunación, de todas las vacunas, entre las que incluyo la del VPH. Esa vacuna he tenido mala suerte (si es que una vacuna puede tener eso), se la ha culpabilizado en más de una ocasión de situaciones en las que poco tenía que ver y, precisamente ahí, es donde algunos colectivos anti-vacunas y similares han aprovechado para ir metiendo puyas, lo que ha facilitado que la población aumente su desconfianza y se sigan produciendo apariciones en prensa de supuestos desastres causados por la vacuna. Lo que vendría a ser la pescadilla que se muerde la cola versión vacunil. 
Son tantas las falacias que se han dicho sobre esa vacuna que no sabría por dónde empezar a desmentir: las niñas de Valencia, las de Asturias y las de Bogotá más falsas que “la niña de la curva”. Lo del mercurio, cero, lo del aluminio, menos del que ingerimos a diario en una dieta equilibrada. Lo de que una citología previene igual… ni de coña! A fin de cuentas... nada!


Moraleja: si quieres una buena tuerca déjate recomendar por quien entiende y en quien confías.